Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie: wat het is, hoe het werkt en wat het kan
Over denken, voelen en doen, en waarom CGT een belangrijke tool is

Hi!

Misschien begin je binnenkort met cognitieve gedragstherapie, wat vaak wordt afgekort als CGT. Of ga je er als hulpverlener mee aan de slag. Of wil je gewoon begrijpen waar het over gaat. Hoe dan ook: leuk dat je er bent.

CGT is de behandelvorm waar de meeste psychologen mee beginnen, en niet zonder reden. Toen ik zelf begon met de opleiding tot GZ-psycholoog en voor het eerst echt veel onderwijs kreeg over CGT, gaf het me direct houvast. Ik had meer in handen om te begrijpen hoe klachten ontstaan en in stand worden gehouden, en een denkkader met technieken om er daadwerkelijk iets aan te doen. Vaak dacht ik: dat had ik veel eerder moeten leren. Voor veel mensen met allerlei verschillende klachten werkt CGT goed, en het is breed toegankelijk.

In dit artikel leg ik uit wat CGT is, hoe het werkt en voor wie het zinvol is. Een ook wanneer CGT minder goed werkt en wat er dan mogelijk kan helpen.

Denken, voelen en doen hangen samen
CGT gaat ervan uit dat gedachten, gevoelens en gedrag sterk met elkaar verbonden zijn. Hoe je over iets denkt, beïnvloedt hoe je je voelt. Hoe je je voelt, beïnvloedt wat je doet. En wat je doet, beïnvloedt op zijn beurt weer hoe je denkt en voelt.

Dat klinkt misschien logisch, maar we staan daar vaak niet bij stil. En dat is jammer, want het geeft ons iets krachtigs om gevoel, gedachten en gedrag te beïnvloeden als we ergens last van hebben. Bovendien zorgt het voor iets tastbaars in het hier en nu: als je vastloopt in klachten zoals angst, somberheid of spanning, hoef je niet per se te zoeken naar de diepste oorzaak uit je verleden. Wat er nu, in je hoofd en in je gedrag gebeurt, is minstens zo belangrijk. En juist daar kun je direct aan werken met CGT.

Ik ben zelf bijvoorbeeld nooit zo dol op honden geweest. Mijn vader was er altijd bang voor, en dat heb ik van kleins af aan gezien. Hij vertelde verhalen over hoe hij eerder in het buitenland was gebeten door een agressieve hond. Ik leerde dus via hem: honden zijn eng, blijf er uit de buurt. Daardoor heb ik nooit leuke ervaringen met honden kunnen opdoen, want ik bleef altijd gespannen op afstand. Sinds ik vaker in contact ben gekomen met honden (mijn schoonouders hebben er 3) en mensen in mijn omgeving, merk ik dat ze me niet bijten (dat was mijn angst). Sterker nog: dat is nog nooit gebeurd. Ik ben dus dichter bij honden gaan staan (= anders doen). Om die drempel over te komen heb ik tegen mezelf gezegd dat ik rustig kan blijven en dat ze me niet zullen bijten (= anders denken). En daardoor merkte ik dat mijn angst afnam, want er gebeurde niet waar ik bang voor was (= anders voelen). Nu ben ik niet meer zo bang voor honden en kan ik gewoon rustig in de buurt blijven. Zo zie je dat denken, doen en voelen met elkaar samenhangen, en dat ik door anders te doen minder angstig ben geworden. Een soort mini-CGT in een notendop.

Hierna leg ik de verschillende onderdelen wat verder uit. Want ook al klinkt het simpel, er komt best wat bij kijken. 

Denken: de cognitieve kant
Het cognitieve deel van CGT richt zich op de manier waarop je denkt. Mensen kijken lang niet altijd neutraal naar zichzelf en de wereld om hen heen. Wie last heeft van somberheid, denkt misschien: "Ik doe het nooit goed" of "Anderen mogen me niet." Wie angstig is, overschat vaak hoe gevaarlijk situaties zijn en hoe vaak het angstige scenario zich voordoet.

In CGT onderzoek je samen of zulke gedachten wel kloppen. Niet om ze weg te praten of geforceerd positief te maken, maar om ze te toetsen aan de werkelijkheid. Kloppen ze? Zijn er ook andere manieren om naar deze situatie te kijken? En wat voor uitwerking heeft het als je dat doet? Vaak blijkt dat gedachten ons bang of somber maken, terwijl ze helemaal niet zo realistisch zijn als ze voelen.

Een van de bekendste hulpmiddelen daarvoor is het G-schema: een gestructureerde manier om een situatie uit te pluizen en te kijken welke gedachten, gevoelens en welk gedrag daarin meespelen. Om vervolgens te oefenen met andere, helpende gedachten. Ik heb G-schema's en een schema met geruststellende gedachten gemaakt die je daarvoor kunt gebruiken.

Dat toetsen kan door gedachten uit te dagen, of bijvoorbeeld te berekenen hoe groot de kans werkelijk is dat er gebeurt waar je bang voor bent. Maar het gebeurt niet alleen met praten. Je gaat het ook in het echt proberen en toetsen, zoals ik naar die honden toe ging en merkte dat ik niet werd gebeten. Tussen de sessies door krijg je dit soort oefeningen vaak mee als huiswerk.

Doen: de gedragsmatige kant
Het gedragsmatige deel richt zich op wat iemand doet, of juist nalaat te doen terwijl het wel helpend zou zijn. Gedrag en klachten houden elkaar namelijk vaak in stand. Wie bang is voor drukke plekken en die plekken daarom uit de weg gaat, zal merken dat de angst eerder groter dan kleiner wordt. Wie somber is en steeds minder doet, raakt vaak nog somberder, omdat er minder leuke dingen zijn, minder lol en minder positieve energie.

In CGT breng je samen in kaart welk gedrag een rol speelt bij de klachten en wanneer dat gedrag optreedt. Dat doe je met een functieanalyse. Dat klinkt misschien wat technisch, want het gedrag zit je toch in de weg? Maar binnen de CGT gaan we ervan uit dat gedrag blijft bestaan, of zelfs toeneemt, als het op de korte termijn als een soort beloning voelt. Dat kan iets direct prettigs zijn, zoals een kick bij het gebruik van een middel. Maar ook het wegblijven van iets negatiefs zien we als een beloning: niet afgaan omdat je een presentatie uit de weg gaat, geeft (heel) even (het gevoel van) opluchting. Die opluchting houdt het vermijden in stand, ook al kom je er op de lange termijn niet verder mee. Als je dit samen goed in kaart hebt, ga je oefenen met nieuw gedrag dat je wel verder helpt, ook buiten de sessies.

Cognitief en gedragsmatig: een goede combinatie
Cognitieve therapie en gedragstherapie zijn historisch gezien twee aparte stromingen. De gedragstherapie wortelt in het behaviorisme en de leertheorie: gedrag wordt aangeleerd en kan dus ook anders worden aangeleerd. De cognitieve therapie, ontwikkeld door onder anderen Aaron Beck, voegde daar het belang van gedachten en interpretaties aan toe. Lange tijd werkten beide tradities gescheiden, maar inmiddels is duidelijk dat ze elkaar mooi versterken. Wie anders leert denken, gaat vaak ook anders handelen. Wie anders leert handelen, gaat vaak ook anders denken. Dat maakt CGT tot meer dan de som van zijn delen.

Hoe ziet CGT er in de praktijk uit?
CGT is een gestructureerde therapie. De behandeling bestaat uit drie fasen. In de eerste fase gaat het om kennismaking, bekijken wat er aan de hand is en samen onderzoeken wanneer dit voorkomt en waar het mee samenhangt. Er worden duidelijke doelen geformuleerd. In de tweede, langste fase worden die doelen daadwerkelijk aangepakt via gerichte oefeningen, gedragsexperimenten en huiswerkopdrachten. Plat gezegd: anders leren denken en anders leren doen, om je beter te gaan voelen. In de derde fase wordt de behandeling afgerond, en wordt een plan gemaakt wat je kunt gaan doen als het weer even spannend wordt om terugval te voorkomen.

CGT is vaak wat directiever dan veel andere therapievormen. De therapeut neemt een actieve rol aan: er wordt uitleg gegeven, samengewerkt aan concrete doelen en er worden oefeningen meegenomen voor buiten de sessies (als huiswerk). De werkwijze is transparant: de therapeut legt uit hoe hij of zij naar de situatie kijkt en waarom een bepaalde aanpak wordt voorgesteld.

Vormen van CGT
CGT bestaat in veel varianten. De meeste mensen volgen individuele therapie, maar er is ook CGT in groepsverband, voor koppels of voor gezinnen. Er bestaan protocollen voor allerlei verschillende klachten, zoals CGT voor depressie, paniekaanvallen en een negatief zelfbeeld (COMET).

Daarnaast zijn er vormen waarbij niet een vooraf vastgelegd protocol wordt gevolgd, maar waarbij samen wordt gekeken hoe iemands klachten samenhangen met wat diegene in het leven heeft geleerd. We noemen dat een holistische theorie: je kijkt naar de samenhang tussen wat iemand heeft meegemaakt, wat hij of zij daarvan heeft geleerd (zoals leefregels), hoe diegene daarmee omgaat (coping), welke klachten er zijn en wat het beste als eerste aangepakt kan worden. Vervolgens kun je met een functieanalyse kijken welk gedrag iemand niet verder helpt en hoe dat beter begrepen en veranderd kan worden. Of met een betekenisanalyse onderzoeken waar heftige gevoelens vandaan komen, wat ze triggert en hoe iemand zich daar weer rustiger in kan voelen.

Vanuit die brede blik zijn binnen de CGT ook steeds meer behandelingen ontstaan die dieper kijken dan alleen de klachten aan de oppervlakte. Behandelingen die meer kijken naar de ontwikkeling van de persoonlijkheid en wat iemand vroeg heeft gemist, zoals schematherapie, of naar het omgaan met hardnekkige gedragspatronen, zoals dialectische gedragstherapie (DGT), vallen onder wat wel de derde generatie CGT wordt genoemd. Wat al deze varianten delen, is de wetenschappelijke basis en de focus op het samenspel van denken, voelen en doen.

Werkt het?
Ja. CGT heeft een enorme wetenschappelijke basis en er worden veel onderzoeken gedaan naar de werkzaamheid ervan. Voor allerlei verschillende klachten, van angststoornissen en depressie tot eetstoornissen en psychose, is aangetoond dat CGT effectief is. Daarbij heeft CGT voor een aantal aandoeningen het voordeel dat de effecten ook na het stoppen van de behandeling behouden blijven, omdat mensen technieken leren die ze zelf kunnen blijven toepassen.

Het is wel goed om te weten dat in veel onderzoeken een bepaalde groep mensen wordt onderzocht: mensen zonder veel andere klachten tegelijk, en mensen die het lukt een behandeling vol te houden. Voor die groep werkt CGT erg goed. Maar de praktijk is vaak wat grilliger.

Onderzoek laat zien dat CGT minder effectief is bij mensen met meer diepgewortelde patronen, zoals bij persoonlijkheidsproblematiek. Hutsebaut en collega's beschrijven hoe dat komt: mensen met persoonlijkheidsproblematiek hebben vaak moeite om een behandelaar te vertrouwen, raken emotioneel sneller ontregeld en vinden het lastiger om zich langdurig te verbinden aan doelen. Niet omdat ze niet willen, maar omdat precies die gebieden kwetsbaar zijn.
Wat er dan kan gebeuren, is dat iemand afhaakt, sessies mist of oefeningen niet kan uitvoeren. Dat wordt helaas soms snel geduid als onvoldoende motivatie, terwijl er eigenlijk iets anders speelt. En dat terwijl CGT juist bij mensen met ernstige klachten veel zou kunnen toevoegen, zoals bij mensen met psychotische klachten via protocollen voor het uitpluizen van gedachten.

Het AMPS kan helpen om scherper te kijken naar wat er werkelijk aan de hand is als een CGT-behandeling niet werkt, niet helpt of als iemand afhaakt. Hoe stevig is het fundament van iemand? Lukt het om zich langdurig te verbinden aan doelen? Lukt het om een ander perspectief aan te nemen? Die vragen geven meer richting dan alleen kijken of de techniek goed is ingezet.

Wat bij deze groep wel helpt, is denken en handelen volgens de zogenoemde common factors: de werkzame ingrediënten die effectieve behandelingen delen, zoals een goede therapeutische relatie, authentiek contact, het actief herstellen van breuken in de samenwerking en aandacht voor emoties en motivatie. GIT-PD, wat staat voor Guideline-Informed Treatment for Personality Disorders, is een behandelkader dat hier expliciet op inspeelt en als onderlegger kan dienen voor elke behandelvorm, dus ook je CGT kan verrijken wanneer deze stroef loopt. Meer daarover vind op de website van het kenniscentrum. 

Ik hoop dat dit je mildheid geeft in het kijken naar jezelf als persoon, en tegelijk ruimte om kritisch te blijven kijken naar wat je doet.

Hartelijke groet,

Jente