Common factors

Wat werkt in psychotherapie: over common factors en de kracht van de therapeutische relatie
Waarom zoveel verschillende behandelvormen ongeveer even goed werken

Hi vakgenoot!

Psychotherapie werkt. Dat is na decennia onderzoek eigenlijk vrij duidelijk, voor allerlei klachten en voor allerlei behandelvormen. CGT, schematherapie, psychodynamische therapie, MBT, DGT: ze werken allemaal. En als je studies naast elkaar legt, zijn de verschillen in effectiviteit tussen die behandelvormen verrassend klein.

Hoe kan dat? Die vraag hield mij al vroeg in mijn opleiding bezig. Als beginnend therapeut kun je behoorlijk overweldigd raken door alle behandelvormen en technieken, elk met een eigen theoretisch kader, een duur opleidingstraject en eigen herregistratie-eisen. Het antwoord gaf me lucht: al die behandelvormen hebben veel meer gemeen dan je zou denken, en juist die gemeenschappelijke ingrediënten lijken behandeling effectief te maken.

Onder de oppervlakte veel overeenkomsten
De theoretische taal verschilt, en de technieken zien er anders uit. Maar wat behandelaars in al die kaders doen, lijkt meer op elkaar dan je zou verwachten. Ze gaan echt contact aan met de cliënt, helpen iemand anders naar zichzelf en anderen te kijken, motiveren tot verandering en zorgen voor een veilige plek waar iets nieuws geoefend kan worden. Bij de klachten zie je hetzelfde: de diagnoses verschillen, maar de processen die behandeling laten werken komen steeds terug.

Dat heeft ook gevolgen voor de praktijk. Goed opgezette generalistische behandelingen, die niet uitgaan van één theoretisch model maar van algemene principes van goede zorg, blijken in onderzoek net of bijna net zo effectief als de gespecialiseerde programma's uit de richtlijnen. Goede zorg hangt dus minder af van het model dan we misschien geneigd zijn te denken.

Dat ontslaat ons overigens niet van de verantwoordelijkheid om een behandeling goed op te zetten en koers te houden. Generalistisch werken is niet zomaar wat doen. Wel geeft het taal om te begrijpen waarom iets werkt, en ook waarom iets soms niet loopt. Dan vraag je je eerder af of je authentiek en transparant bent geweest in het contact, of dat je misschien iets vermijdt om op tafel te leggen. In plaats van (alleen) te twijfelen of je de techniek wel goed hebt uitgevoerd of een andere had moeten kiezen.

Waar komt het idee vandaan?
Met common factors bedoelen we de werkzame ingrediënten die effectieve behandelingen met elkaar delen, welk model je ook hanteert. Ze dragen actief bij aan verandering.

Het idee is niet nieuw. Rosenzweig opperde in 1936 al dat verschillende therapiemethoden hun effect waarschijnlijk danken aan gedeelde, impliciete factoren. Later werkte Bordin zijn invloedrijke model van de werkalliantie uit, een theorieoverstijgend construct dat volgens hem in elke behandelvorm aanwezig is. Het bestaat uit overeenstemming over de doelen van de behandeling, overeenstemming over de taken die daarvoor nodig zijn, en een persoonlijke band tussen therapeut en cliënt.

In 2018 verscheen er een themanummer van het tijdschrift Psychotherapy met een reeks meta-analyses naar verschillende common factors. Daarin stond ook een meta-analyse van Flückiger en collega's over de therapeutische alliantie: 295 onafhankelijke studies, samen meer dan 30.000 cliënten. De alliantie bleek een robuuste voorspeller van behandeluitkomst, los van de theoretische oriëntatie, het type klachten en het land waar het onderzoek gedaan werd. Ook met verschillende meetinstrumenten en vanuit verschillende beoordelaars bleef dat overeind.

De meest belangrijke common factors uit deze studie en hun effectgroottes zijn:
- De echte relatie tussen therapeut en cliënt, gekenmerkt door oprechtheid en authentiek contact: d=0,80.
- De therapeutische alliantie, de kwaliteit van de samenwerking en de persoonlijke band: d=0,58.
- Het helpen uitdrukken van emoties door de cliënt: d=0,85.
- Empathie van de therapeut, het aanvoelen en onder woorden brengen van wat de cliënt ervaart: d=0,63.
- Het herstellen van breuken in de relatie: d=0,62.
- Overeenstemming over doelen en taken: d=0,49 en d=0,61.

Van dit bredere overzicht van common factors en hun effectgroottes heb ik een poster gemaakt die je onder 'common factors' kunt vinden.

Zo 'common' zijn ze helemaal niet
De term is inmiddels vrij ingeburgerd, maar er zijn ook onderzoekers die er kritisch naar kijken, vooral om het idee scherper te krijgen.

William Miller en Theresa Moyers stellen in hun boek Effective Psychotherapists: Clinical Skills That Improve Client Outcomes dat de naam op twee manieren misleidend is. Allereerst zijn deze factoren helemaal niet zo 'common', niet zo vanzelfsprekend of wijdverbreid als de naam doet denken. Echte empathie, warmte en authentiek contact zijn in de praktijk helaas niet altijd een vanzelfsprekendheid. Daarnaast suggereert het bijbehorende woord 'nonspecific' dat we ze niet goed kunnen omschrijven of meten, terwijl ze juist meetbaar, aanleerbaar en te verbeteren zijn met gerichte oefening.

Zij spreken daarom liever van 'therapeutische vaardigheden'. Dat klinkt op het eerste oog (of oor?) misschien als een semantisch verschil, maar in de praktijk maakt het best veel uit. Als empathie en authentiek contact vaardigheden zijn, dan kun je eraan werken. Dan is het niet iets wat je wel of niet hebt, maar iets wat je ontwikkelt, als je er bewust mee oefent en eerlijke feedback krijgt. Dat geeft ons als behandelaren, in opleiding of niet, iets concreets om mee aan de slag te gaan.

Verschillende wegen, hetzelfde doel
Behandeling lijkt te werken wanneer iemand veilig, authentiek contact ervaart met de behandelaar, gemotiveerd raakt om iets anders te doen/voelen/denken, meer grip krijgt op emoties en gedachten, en beter steunende relaties kan aangaan, binnen en buiten de therapie.

Daaronder zit misschien nog iets fundamentelers. Mensen die bij ons komen, hebben vaak het gevoel dat ze hun leven moeten ondergaan zonder er zelf veel invloed op te hebben. Ze vertrouwen zichzelf niet, en anderen ook niet. Goede behandeling, in welke vorm ook, helpt om dat vertrouwen te herstellen: in hun eigen vermogen om iets te veranderen, en in anderen, zodat ze ook meer steun uit hun omgeving kunnen halen. De verschillende behandelvormen lijken zo vooral verschillende wegen naar hetzelfde doel, elk met eigen sterke kanten. Waarbij natuurlijk ook meespeelt hoeveel therapeut en cliënt zelf in de aanpak geloven.

En in de spreekkamer?
Het maakt dus wel degelijk uit welke behandeling je aanbiedt, en vakinhoudelijke kennis en modelspecifieke interventies blijven belangrijk. Ze helpen je de behandeling te structureren, geven richting aan sessies en bieden jou en degene die je behandelt een gedeeld kader. Dat geeft houvast en het gevoel dat je iets kunt doen, wat op zich al helpend is.

Tegelijkertijd is de relatie die je opbouwt minstens zo belangrijk als de techniek die je inzet. Je vermogen om echt contact te maken, om te herstellen als dat contact flink schuurt, en om iemand te helpen zichzelf en anderen weer te vertrouwen. Flückiger en collega's raden behandelaars dan ook aan om de alliantie actief te monitoren en breuken direct te bespreken, in plaats van alleen op technieken te focussen.

In Nederland is GIT-PD (Guideline-Informed Treatment for Personality Disorders) een behandelvorm die expliciet vanuit deze principes werkt. Meer weten? Dan raad ik het Handboek GIT-PD van Joost Hutsebaut en collega's en naar het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen. Wil je verder met de therapeutische vaardigheden van Miller en Moyers, dan is Effective Psychotherapists echt een aanrader.

Hartelijke groet,

Jente