Persoonlijkheidsfunctioneren

Persoonlijkheidsfunctioneren: wat het is en waarom het ertoe doet
Over het Alternatief Model voor Persoonlijkheidsstoornissen en de kern van criterium A

Hi vakgenoot!

Als je met mensen werkt als psycholoog, psychiater, verpleegkundig specialist, agoog of andere hulpverlener, ken je het gevoel waarschijnlijk wel. Je zit tegenover iemand en denkt: hier speelt meer dan alleen de klachten die nu op tafel liggen. Er zit iets onder. Iets wat maakt dat behandelingen stroef verlopen, dat patronen zich herhalen en dat iemand maar moeilijk grip krijgt op zichzelf en op relaties.

Maar wat is dat 'iets onder' eigenlijk? Dat kan gaan over beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren. Soms worden diezelfde beperkingen beter verklaard door iets anders, zoals een autismespectrumstoornis (ASS), een licht verstandelijke beperking (LVB) of niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Dat onderscheid maakt uit, ook voor de keuze van behandeling. Maar wanneer er sprake is van beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren die niet beter (of niet helemaal) verklaard kunnen worden door iets anders, biedt het Alternatief Model voor Persoonlijkheidsstoornissen (afgekort als AMPS, in het Engels AMPD) een kader dat in mijn ogen veel meer recht doet aan de hele mens dan de klassieke categoriale labels.

In dit artikel leg ik uit wat dat model inhoudt, wat het anders doet dan de DSM die we allemaal kennen, en waarom ik er zo enthousiast over ben. En aan het einde vertel ik je over de handreiking die ik samen met Han Berghuis heb gemaakt, om het werken met dit model in de praktijk wat makkelijker te maken.

Het klassieke model: wat het ons wel en niet vertelt
Het DSM-model voor persoonlijkheidsstoornissen, zoals dat staat in deel II van de DSM-5, werkt categoriaal. Dat betekent: hokjes. Je hebt de stoornis wel, of je hebt hem niet, op basis van een aantal bijbehorende criteria.

Je kent de frustratie waarschijnlijk. Iemand voldoet aan een paar criteria van verschillende categorieën, net niet genoeg om een diagnose te stellen, terwijl je wel degelijk ziet dat er wat aan de hand is. En twee mensen met dezelfde classificatie zien er in de spreekkamer totaal anders uit, waardoor het zoeken blijft wat iemand helpt. Of iemand voldoet aan criteria van meerdere stoornissen tegelijk, zeker als de klachten ernstiger worden, en je wilt geen lange waslijst aan diagnoses meegeven. Deze classificerende diagnose zegt je vervolgens ook maar weinig over hoe ernstig de problematiek is, wat iemand nodig heeft en welke behandeling het beste past. Als je immers in de richtlijn persoonlijkheidsstoornissen kijkt staan er allermaal verschillende vormen van psychotherapie als eerste keuze behandeling (DGT, MBT, ST, TFP), maar wat werkt dan voor wie? Op basis van dit soort problemen is er (gelukkig) een alternatief ontwikkeld.

Het AMPS: kijken naar het fundament (criterium A) 
Het AMPS, dat staat in deel III van de DSM-5, kijkt niet alleen naar symptomen maar naar de onderliggende processen die die symptomen aandrijven. Het stelt de vraag: hoe stevig of kwetsbaar is het fundament van iemands persoonlijkheid?

Dat fundament heet persoonlijkheidsfunctioneren, criterium A van het AMPS. Het gaat over hoe iemand zichzelf ervaart, hoe iemand anderen ziet en hoe iemand zich daartoe verhoudt, zeker op momenten van spanning of druk. Het AMPS kijkt daarvoor naar twee grote componenten: zelffunctioneren en interpersoonlijk functioneren.

Zelffunctioneren bestaat uit twee elementen: identiteit en zelfsturing. Interpersoonlijk functioneren bestaat uit: empathie en intimiteit. Elk van die vier elementen bestaat uit drie aspecten, wat in totaal twaalf aspecten geeft. Elk van deze aspecten zijn te scoren van 0 (geen of minimale beperkingen) tot 4 (extreme beperkingen). Dit geheel heet de Level of Personality Functioning Scale, of LPFS, en vormt criterium A van het AMPS.

De vier elementen zijn:

Identiteit: heeft iemand een stabiel, samenhangend gevoel van wie hij of zij is? Is er sprake van een realistische eigenwaarde? En hoe gaat iemand om met emoties, kan die ze voelen, benoemen en reguleren?

Zelfsturing: kan iemand zinvolle doelen stellen en vasthouden? Wat zijn de normen die iemand voor zichzelf hanteert, zijn die realistisch of juist rigide en onhaalbaar of vrijwel helemaal afwezig? En is iemand in staat tot zelfreflectie, tot kijken naar het eigen functioneren met enige afstand?

Empathie: kan iemand zich verplaatsen in de ander? Is er begrip voor wat anderen denken, voelen en nodig hebben? En heeft iemand inzicht in hoe het eigen gedrag overkomt en welk effect dat heeft op de ander?

Intimiteit: is iemand in staat tot echte verbondenheid met anderen zonder zichzelf te verliezen? Is er ruimte voor nabijheid, voor wederkerigheid, voor een relatie die iets van continuïteit heeft? 

Je ziet al: dat is best een hoop. En je ziet waarschijnlijk ook meteen iemand voor je bij wie dit minder goed gaat, en kunt je indenken wat voor uitdagingen dat geeft in het leven en ook in een behandeling. Als de eigenwaarde heel kwetsbaar is en emoties snel worden getriggerd, kun je als behandelaar op eieren gaan lopen en vermijden waar het echt over moet gaan. Als er problemen zijn met de zelfsturing, is het heel lastig om je langdurig te verbinden aan doelen en op behandelafspraken te komen, ook als iemand wel gemotiveerd is. Een no-show betekend dan vaker 'niet kunnen' dan 'niet willen'. Als empathie moeizaam gaat, vullen mensen snel dingen in zonder dat te toetsen, en kunnen ze moeite hebben een ander perspectief te verdragen zonder zich bedreigd te voelen. Terwijl therapie nu juist vaak bestaat uit anders kijken naar een situatie. Bij beperkingen in intimiteit is de therapeutische relatie, wat erg nabij kan zijn, op zichzelf al spannend.

Het denken in deze domeinen, wat iemand kan en waar de beperkingen liggen, helpt me om te ordenen wat er aan de hand is, waarom dingen vastlopen en wat er nodig is. Dat geeft richting, in enigzinds toegankelijke taal, in plaats van alleen een label.

Naast criterium A kent het AMPS ook criterium B: de pathologische trekken, die de kleur van de problematiek beschrijven. Maar dat is teveel voor een artikel. Hier focus ik me op het fundament: criterium A.

Waarom ik zo enthousiast ben over dit model
Ik merk dat ik de term 'beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren' een veel prettiger term vind dan 'persoonlijkheidsstoornissen'. Die laatste hangt helaas vol stigma, en dat stigma is onterecht. Over het algemeen zijn dit mensen die een hoop ellende hebben moeten meemaken. De patronen die we nu als problematisch zien, zijn vaak een begrijpelijke en logische reactie op wat ze ooit hebben moeten doormaken. Dat verdient begrip en steun, geen stigma en nieuwe afwijzingen.

En dan waar ik echt blij van word: het AMPS geeft me als behandelaar iets wat het categoriale model niet geeft: richting. Door te kijken naar iemands persoonlijkheidsfunctioneren, hoe stevig of kwetsbaar het fundament is en waar precies de beperkingen liggen, kan ik samen met iemand zoeken naar een begrijpelijk verhaal. We begrijpen waarom dingen vastlopen. We weten waar we naartoe kunnen werken en wat er daarvoor moet gebeuren. En we kunnen de behandeling daar op afstemmen. Dat is, eerlijk gezegd, ook gewoon veel fijner werken.

De handreiking: criterium A in de praktijk
Toch merk ik in de praktijk dat collega's die beginnen met het afnemen van het STiP 5.1-interview, het semigestructureerde interview waarmee criterium A wordt beoordeeld, de onderliggende schaal, de LPFS, regelmatig onvoldoende kennen. En dat heeft gevolgen voor de scores. Wat ik zie, is dat scores daardoor 'te laag' uitvallen, alsof er minder beperkingen zijn dan er zijn. Niet omdat de clinicus onzorgvuldig is, maar omdat de twaalf aspecten van de LPFS nog niet goed genoeg in het voorhoofd zitten.

Scoren betekent namelijk niet: het verhaal van de cliënt volgen en dat niveau overnemen. Het vraagt om je eigen klinisch oordeel: kijken voorbij wat iemand zegt, naar wat het fundament laat zien. Iemand kan vertellen dat het allemaal wel meevalt, terwijl je in het contact iets heel anders ziet. Iemand kan zichzelf als sociaal vaardig omschrijven, maar tegelijkertijd vrijwel geen vrienden hebben. Dat vraagt om goed kijken, goed snappen waar het om gaat, weten waar je op moet doorvragen en scherp blijven.

Han Berghuis, Theo Ingenhoven en Paul van der Heijden beschrijven in het Praktijkboek Persoonlijkheidsdiagnostiek hoe een multiconceptueel en multimethodisch perspectief daarbij onmisbaar is: meerdere invalshoeken combineren en meerdere methoden van onderzoek gebruiken. Het klinisch oordeel komt het beste tot zijn recht wanneer het wordt ondersteund door gestructureerde methoden, zoals het goed afnemen en scoren van het STiP-interview, naast alleen klinische observatie.

De handreiking die ik samen met Han Berghuis heb gemaakt, is bedoeld om daarin te ondersteunen. Voor elk van de twaalf aspecten van de LPFS vind je een beschrijving per niveau en een beslisboom om je te helpen bij het scoren na het afnemen van het STiP 5.1. Ze is bedoeld als aanvulling op de originele LPFS en de officiële STiP 5.1-handleiding, niet als vervanging daarvan.

Wil je meer weten over het AMPS als geheel, of over criterium B? Dan verwijs ik je graag naar het Praktijkboek Persoonlijkheidsdiagnostiek.

Hartelijke groet,

Jente