Common factors

Wat werkt in psychotherapie: over common factors en de kracht van de therapeutische relatie
Over gedeelde werkzame factoren die behandeling effectief maken, ongeacht de theoretische achtergrond

Hi vakgenoot!

Decennia van wetenschappelijk onderzoek laten iets belangrijks en iets hoopvols zien: psychotherapie werkt. En dat geldt voor allerlei verschillende klachten en aandoeningen, en voor een breed scala aan behandelvormen. CGT, schematherapie, psychodynamische therapie, MBT, DGT: ze werken allemaal. En als je studies met elkaar vergelijkt, blijken de verschillen in effectiviteit tussen die behandelvormen verrassend klein te zijn.

Hoe kan dat? Dat is een vraag die mij al vroeg in mijn opleiding bezighield. Als beginnend therapeut kun je behoorlijk overweldigd raken van alle verschillende behandelvormen en technieken, allemaal met eigen theoretische kaders, dure opleidingstrajecten en aanvullende herregistratie-eisen. Het antwoord op die vraag gaf me lucht. Want het blijkt dat al die verschillende behandelvormen veel meer gemeenschappelijk hebben dan je op het eerste gezicht zou denken. En dat die gemeenschappelijke ingrediënten nu juist zijn wat behandeling effectief maakt.

Meer gelijkenissen dan verschillen
Een deel van het antwoord ligt in het feit dat er tussen de verschillende behandelvormen veel meer gelijkenissen bestaan dan op het eerste gezicht zichtbaar is. Ja, de theoretische taal verschilt. En ja, de technieken en interventies zien er anders uit. Maar onder die oppervlakte doen behandelaars in al die verschillende kaders eigenlijk veel van hetzelfde: ze gaan authentiek contact aan met de cliënt, ze helpen de cliënt om anders te kijken naar zichzelf en naar anderen, ze motiveren tot verandering en ze creëren een veilige omgeving waarin iets nieuws kan worden geoefend.

Hetzelfde geldt voor de klachten waarvoor mensen behandeling zoeken. De specifieke klachten en diagnoses verschillen, maar de onderliggende processen die behandeling effectief maken blijken keer op keer terug te keren, ongeacht de theoretische achtergrond van de behandelaar.

Dit heeft ook een praktische consequentie die de moeite waard is om te benoemen: goed opgezette generalistische behandelingen, die niet gebaseerd zijn op één specifiek theoretisch model maar op algemene principes van goede zorg, blijken in onderzoek net zo effectief te zijn als de gespecialiseerde behandelprogramma's die in richtlijnen worden aanbevolen. Goede zorg hangt dus minder af van het specifieke model dat je hanteert dan we misschien geneigd zijn te denken.

Dat ontslaat ons overigens niet van de verantwoordelijkheid om een behandeling goed op te zetten en koers te houden. Een generalistische behandeling is niet zomaar wat doen. Maar het geeft wel taal en een kader om te begrijpen waarom iets werkt, en ook om te begrijpen als iets niet goed loopt. Zo kun je je bijvoorbeeld afvragen of je authentiek en transparant bent geweest in het contact, of dat je misschien iets vermijdt om op tafel te leggen, in plaats van je vooral af te vragen of je de techniek wel goed hebt uitgevoerd of een andere techniek had moeten kiezen.

Wat zijn common factors?
De term common factors verwijst naar de werkzame ingrediënten die gedeeld worden door effectieve behandelingen, ongeacht de theoretische achtergrond. Het zijn geen toevallige bijproducten van therapie: ze zijn actieve ingrediënten van verandering.

Het idee dat zulke gedeelde factoren bestaan is niet nieuw. Al in 1936 stelde Rosenzweig dat diverse therapiemethoden waarschijnlijk hun effectiviteit ontlenen aan gemeenschappelijke, impliciet werkzame factoren. Bordin werkte dit later uit in zijn invloedrijke model van de werkalliantie, dat hij omschreef als een theorieoverstijgend construct dat in elke behandelvorm aanwezig is. Het bestaat uit drie elementen: overeenstemming over de doelen van de behandeling, overeenstemming over de taken die daartoe nodig zijn, en een persoonlijke band tussen therapeut en cliënt.

In een speciaal themanummer van het tijdschrift Psychotherapy uit 2018 werden in een reeks meta-analyses effectgroottes bepaald voor verschillende common factors. Flückiger en collega's publiceerden in dat nummer een indrukwekkende meta-analyse van maar liefst 295 onafhankelijke studies over de therapeutische alliantie, met meer dan 30.000 cliënten. Hun conclusie was helder: de alliantie is een robuuste voorspeller van behandeluitkomst, ongeacht de theoretische oriëntatie van de behandeling, het type klachten waarvoor iemand in behandeling is, en het land waar het onderzoek plaatsvond. De bevindingen waren ook consistent over verschillende meetinstrumenten en beoordelersperspectieven.

De meest belangrijke common factors uit deze studie en hun effectgroottes zijn:
- De echte relatie tussen therapeut en cliënt, gekenmerkt door oprechtheid en authentiek contact: d=0,80.
- De therapeutische alliantie, de kwaliteit van de samenwerking en de persoonlijke band: d=0,58.
- Het helpen uitdrukken van emoties door de cliënt: d=0,85.
- Empathie van de therapeut, het aanvoelen en onder woorden brengen van wat de cliënt ervaart: d=0,63.
- Het herstellen van breuken in de relatie: d=0,62.
- Overeenstemming over doelen en taken: d=0,49 en d=0,61.

Van dit bredere overzicht van common factors en hun effectgroottes heb ik een poster gemaakt die je onder 'common factors' kunt vinden.

Een belangrijke nuance
De term common factors is binnen de psychotherapie inmiddels vrij goed ingeburgerd. Maar er zijn ook onderzoekers die vraagtekens bij plaatsen bij deze term, niet om het idee te verwerpen, maar om het scherper te maken.

William Miller en Theresa Moyers, twee invloedrijke onderzoekers op het gebied van psychotherapie, wijzen in hun boek Effective Psychotherapists: Clinical Skills That Improve Client Outcomes erop dat de naam eigenlijk op twee manieren misleidend is. Ten eerste zijn deze factoren helemaal niet zo 'common', niet zo gewoon of wijdverbreid als de naam suggereert. Onderzoek laat keer op keer zien dat echte empathie, warmte en authentiek contact eerder uitzondering dan regel zijn in de praktijk. Ten tweede impliceert de bijbehorende term 'nonspecific' dat we deze factoren niet goed kunnen omschrijven of meten. Maar dat klopt niet. Ze zijn wel meetbaar, wel aanleerbaar en wel te verbeteren met gerichte oefening.

Daarom spreken Miller en Moyers liever van 'therapeutische vaardigheden'. Hoewel dit misschien op het eerste oog (of oor?) klinkt als vooral een semantisch verschil, heeft het wel degelijk grote praktische implicatie: als empathie en authentiek contact vaardigheden zijn, dan kun je er ook aan werken. Dan zijn het geen vage persoonlijkheidstrekken die je wel of niet hebt, maar iets wat je kunt ontwikkelen, mits je er bewust mee oefent en eerlijke feedback krijgt over hoe je het doet. Dat kan ons als behandelaren, in opleiding of niet, concrete richting geven in hoe we deze vaardigheden kunnen trainen om de beste versie van onszelf als behandelaar te worden.  

Wat maakt behandeling uiteindelijk effectief?
Als je al die factoren samenneemt, komt er een coherent beeld naar voren. Goede behandeling werkt niet in de eerste plaats doordat een specifieke techniek wordt ingezet, maar doordat een aantal basisprocessen op gang komen.

Behandeling werkt wanneer iemand authentiek, veilig contact ervaart met de behandelaar. Wanneer iemand gemotiveerd wordt om iets anders te doen, te voelen of te denken. Wanneer iemand meer grip krijgt op emoties en gedachten. En wanneer iemand beter in staat is om steunende relaties aan te gaan, zowel binnen als buiten de therapie.

Maar misschien wel het meest fundamentele mechanisme is dit: mensen die behandeling zoeken, hebben vaak het gevoel hun leven te moeten ondergaan zonder er zelf veel impact op te kunnen uitoefenen. Ze vertrouwen zichzelf niet, en ze vertrouwen anderen niet. Effectieve behandeling, in welke vorm dan ook, helpt mensen om dat vertrouwen te herstellen. Vertrouwen in zichzelf, in hun eigen vermogen om invloed te hebben op hun leven. En vertrouwen in anderen, waardoor ze ook meer gebruik kunnen maken van de steun van mensen in hun omgeving. Uiteenlopende behandelvormen lijken zo vooral verschillende wegen naar hetzelfde doel, elk met eigen sterke kanten, en waarbij ook de mate waarin therapeut en cliënt in de aanpak geloven natuurlijk meedoet.

Wat betekent dit voor de praktijk?
Dit betekent niet dat het er niet toe doet welke behandeling je aanbiedt, of dat vakinhoudelijke kennis en modelspecifieke interventies overbodig zijn. Die kennis helpt je de behandeling te structureren, geeft richting aan sessies en biedt een gedeeld kader voor jou en degene die je behandelt. Het geeft houvast, taal en het gevoel dat je iets kunt doen, wat op zich al helpend is.

Maar het betekent wel dat de relatie die je opbouwt, je vermogen om echt contact te maken, om te herstellen als dat contact even flink schuurt, en om iemand te helpen zichzelf en anderen te vertrouwen, minstens zo belangrijk is als de specifieke interventie die je inzet. Flückiger en collega's benadrukken in hun meta-analyse dan ook dat behandelaars er goed aan doen om de alliantie actief te monitoren en breuken daarin direct te bespreken, in plaats van puur op technieken te focussen.

Een behandelvorm die in Nederland expliciet op basis van deze principes werkt, is GIT-PD, Guideline-Informed Treatment for Personality Disorders. Wil je daar meer over weten, dan verwijs ik je graag naar het Handboek GIT-PD van Joost Hutsebaut en collega's, en naar het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen. Wil je dieper in de therapeutische vaardigheden duiken die Miller en Moyers beschrijven, dan is Effective Psychotherapists een aanrader.

Hartelijke groet,

Jente